資料請求・お問い合わせフォーム
  1. このフォームよりわかぎり21への資料請求、メルマガ購読登録ができます。
  2. お問い合わせの方はお問い合わせ欄にご記入をお願いします。(メールアドレス・生まれ年、月は必須です)
  3. 資料請求をご希望の方は住所の記入をお忘れないようにお願いします
メールアドレス
(再度入力)
今回のご希望(複数可) 教室の資料を請求する
外部生の受講できる行事の資料を請求する
国立小合格対策講座の配布資料郵送を希望する
メールマガジンの配信を希望する
メールマガジンの配信を停止する
ご本人氏名 漢字フルネーム
ふりがな
性別 男児
女児
生年月日    
保護者様氏名 漢字フルネーム
電話番号 携帯可
郵便番号
住所
志望校・園
お問合せ・その他

個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。